balgamda kan (hemoptzi)

Hemoptizi, akciğerin kendisinden veya bronşlardan (hava yolları) kaynaklanan kanın balgamla çıkarılmasıdır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar tedavisi

mümkün olmayan ince hastalığı (tüberküloz) çağrıştırdığı için insanlar arasında telaşa yol açar.

Kan tükürme, balgamla karışık kan çıkarmadan, hayatı tehdit edebilecek ve yoğun bakım takibi

gerektirebilecek kadar aşırı (masif) şekilde olabilir.

24 saatte çıkan kanın miktarına göre masif olmayan ve masif hemoptizi olarak ayrılır. Tüm

hemoptizilerin yüzde bir ila beşini oluşturan masif hemoptizi 24 saatte 600 ml

üzerinde olan kanamalar veya akciğerden hava girmesini ileri derecede bozan ciddi

kanamalar olarak tanımlanır. Ancak kişiler genellikle kanın bir kısmını öksürükle çıkartır iken, çoğunu yutar.

MEKANİZMA

Akciğerlere kan iki sistemden gelir; bronşları besleyen yüksek basınçlı (bronşiyal) kan ve sağ kalpten düşük basınçlı

(pulmoner) kan. Hemoptizi %90-95 oranında bronşiyal arter kökenlidir. Pulmoner dolaşım kaynaklı kanama nadirdir (%5-10) ve genellikle kronik iltihap sonucu olur.

AYRIM:

Kan varlığı gözle görüldükten sonra hemoptizi, yalancı hemoptizi ve kan kusma arasında ayrım yapmak gereklidir. Hastaların kanı kusma sonrası mı öksürme

sonrası mı çıkardığı, balgamda mı tükürükte mi görüldüğü dikkatlice irdelenmelidir.

Hastanın yaşı, beslenme durumu, ek hastalıkları ve kullandığı ilaçlar tanıda yardımcıdır.

Akciğerden gelen kan, tipik olarak öksürüğe neden olur. Öte yandan bir burun kanaması

öyküsü veya öksürük olmadan kanın çıkarılması üst solunum yolu hastalıklarını

düşündürür.

NEDENLERİ:

Akut veya kronik

bronşit, zatürree, tüberküloz ve akciğer kanseri masif hemoptizi en sık nedenleridir.

Ancak nedenler toplumdan topluma göre farklılık gösterir. Örneğin Amerika'da akciğer kanseri ve

kronik akciğer hastalıklarına bağlı masif Hemoptzi daha sık görülmekte iken, gelişmekte olan ülkelerde en sık sebep tüberkülozdur.

Gene de tüm dünyada hemoptizin en yaygın nedenleri akut ve kronik bronşit, akciğer enfeksiyonudur ve hastaların % 60 ila 70'ini oluşturur.

Enfeksiyon, bronşlarda yüzeysel kan damarlarını tahriş ederek kanamaya neden olur.

Tüberküloz ve akciğer kanseri çok daha az oranda görülür. Travma, kalp kapağı hastalıkları, akciğer embolisi ve kanamaya yatkınlık daha nadir olmakla

birlikte başka olası nedenlerdir.

Çocuklarda hemoptizin başlıca nedeni alt solunum yolu enfeksiyonudur. Dört yaşından küçük çocuklarda ikinci sıradaki sebep havayoluna kaçırılan

cisimlerdir ve mutlaka akla gelmelidir..

TEŞHİS:

Detaylı hikâye alma ve muayene çok önemlidir ve dikkatle yapılmalıdır. Fizik muayenede hızla kalp ve akciğerlerin durumu ve yoğun

bakım gereksinimi olup olmadığını karar vererek başlamalıdır.

Tansiyon durumu, kanama miktarı, hastanın ek hastalıkları olması, oksijenin yeterli olmaması yüksek riskli olarak

değerlendirilip yoğun bakım ünitesine kabul edilir.

Hemoptizi olan tüm hastalar için akciğer filmi ile başlamak tavsiye edilir. Filmde şüpheli bulgular ile tekrarlayan hemoptizi veya

kanser için risk faktörleri varsa bilgisayarlı tomografi ön plana çıkar.

Bronkoskopi; teşhiste çok değerli bir yöntemdir. Kanama yeri %40-90 oranında belirlenebilmektedir. Ayrıca eş zamanlı olarak, hava yolunun kanama ve

artıklarından temizlenmesi gerekirse çeşitli yöntemlerle durdurulması sağlanır.

Anjiografi eğer hasta, kanamaya devam etmekte ve kanama yeri halen bulunamadı ise sonraki seçenek arteriografi olmalıdır. Böylelikle hem tanı

koyulabilecek hem de tedavi imkanı doğacaktır. Kanamanın odağının %90~95

oranında bronşial dolaşımdan olduğu için önce bronşial arteriografi uygulanır.

TEDAVİ

Tedavide amaç öncelikle kişinin kendi kanında

boğulmasından koruma, daha sonra da kanama yerini bularak uygun tedaviyi

seçerek kanamayı durdurmaktır. Masif Hemoptizili hastalar, öncelikle yoğun bakım ünitesine alınmalı;

durumları monitorize edilmeli ve ne kadar kan kaybettikleri

değerlendirilmelidir. Hastalar üç basamaklı değerlendirmeye alınmalıdır; (1)

hava yolunun devamlılığı ve korunması, hastanın stabilizasyonu, (2) kanamanın kaynağının belirlenmesi, (3) özgül tedavinin uygulanması.

Başlıca tedavi seçenekleri ise;

a-) İlaç tedavisi, destek tedavi yatak istirahatı ve sakinleştirme

ile tahriş edici öksürüğün durdurulması ile başlanır. Hasta birden fazla

alandan kanıyor, genel durumu bozuk ve cerrahi tedaviyi reddediyor ise, iki

taraflı, yaygın, ameliyat edilemeyecek akciğer hastalığı varsa ilaç tedavisi

ile devam edilir. Altta yatan hastalıklar, ilaç aşırı alımı, kanama bozukluğu,

enfeksiyon vb. ilaç tedavisi başarılı olur. Hastayı istikrarlı hale getirmek

için zaman kazandırır.

b-) bronkoskopi ile kontrol; hem kanamanın lokalizasyonunu belirlemede yardımcı olur iken, hem de buzlu serum veya kanama

durdurucu ilaçların uygulanmasına fırsat verir. Bronkoskopi ile görülen kanamalar lazer, elektrokoter veya argon plazma yardımıyla da kontrol altına

alınabilir.

c-) Bronşiyal atardamarın tıkanması: anjiografik olarak kanama kaynağının saptanmasının ardından yapılan tıkayıcı tedavinin etkin ve

güvenli bir tedavi seçeneğidir. Masif hemoptizinin,%73 ila %98 oranında akut kontrolü sağlanabilir. İşlemin en

önemli komplikasyonu omurilik arterinin tıkanmasıdır. Seçici anjiyografi yapıldığı zaman bu olasılık azalmaktadır.

d-) Cerrahi tedavi; herhangi bir nedenle bronşiyal atardamar tıkanması uygulanamıyorsa veya bu tedaviye rağmen kanama devam ediyor

ise, kanama miktarı >600ml ve medikal tedaviye yanıt vermiyor ise, cerrahi

tedavi gereklidir. Lezyon lokalize edilebilmişse ve hasta cerrahi için yeterli

kalp-akciğer kapasitesine sahip ise cerrahi uygulanabilir. Nefes borusu, kalp

ve büyük damarlara yapışan ve ayrılamayacak akciğer kanseri varlığında, aktif

tüberküloz, kistik fibrozis, çok odaklı bronşiektazi ve yaygın akciğer

hastalığı olan hastalarda ve kötü kalp-akciğer rezerve sahip olgularda ise cerrahiden kaçınılmalıdır.

Cerrahiye uygun hastalarda; akciğer rezeksiyonları veya kanayan kısma çeşitli uygulamalar yapılabilir.

Hastanın kliniğini kanama miktarından çok aspire edilen kan miktarı belirlemektedir. Genellikle

ölüm nedeni hipovolemi değil, asfiksidir. Asfiksi (anatomik ölü boşluğun kanla

dolması) için ise yaklaşık olarak 150 ml kanama yeterli olabilmektedir. Ayrıca

mortaliteyi belirleyen diğer ana nedenler kanama miktarı ve etiyolojidir.

Örneğin 24 saatte 1000 ml'den fazla kanama durumunda mortalitenin %80'e çıktığı belirtilmektedir.