Diyabetik Ayak Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir.
Diyabetik ayak, ayakta çeşitli sebeplerle başlayan bir yaranın diyabet hastalığının bir komplikasyonu olarak iyi olmayarak büyümesi halidir.
Hem hasta hem de sağlık bakım sistemleri için ciddi sonuçları olan önemli bir sorundur. Diyabetin ayak komplikasyonu, dünyada her 30 saniyede bir ayak kaybına neden olmaktadır. Diyabetik ayak infeksiyonu (DAİ), diyabeti olan hastalarda önemli ve tedavisi güç bir hastalıktır; ayrıca diyabetin en çok hastanede kalışa neden olan komplikasyonudur. İş gücü kaybına, sakatlıklara, psikososyal travmaya ve sağlık bakım maliyetinin artmasına yol açar.
Ayak lezyonlarının görülmesi, bölgeden bölgeye, sosyoekonomik farklılıklara, ayak bakımı standardlarına ve kaliteli ayakkabı giyme gibi çok çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Gelişmiş ülkelerde diyabeti olan her altı hastadan birinde yaşamı süresince ayak yarası gelişebilecekken, gelişmekte olan ülkelerdeki ayak sorunları bundan çok daha fazladır. İnfeksiyon, DA yaralarının yarısından fazlasında karşılaşılan bir sorundur; orta derece infeksiyonların %20’sinde, şiddetli infeksiyonların %50-60’ında osteomyelit de gelişir . DA yarasının infekte olması ve bu infeksiyonun kemiğe kadar ilerlemesi ampütasyon oranlarını artırır.
Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde 7 milyon diyabet hastası vardır. Ve yılda yapılan 12000 ampütasyonun çoğu diyabet hastalığından kaynaklanmaktadır.
SGK’ya diyabet hastalığının maliyeti 2012 yılı verilerine göre yaklaşık 10 milyar TL’dir. Bu harcamanın 4 milyar 300 milyon TL’sini diyabete bağlı komplikasyonlar oluşturmaktadır. DA yarası ve infeksiyonlarının tedavisi için yapılan harcamaların 475 milyon TL olan tutarı, kardiyovasküler ve nörolojik hastalıklara yapılan harcamalardan sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Gelecek yıllarda tüm dünyada olduğu gibi bizim ülkemizde de diyabeti olan hasta sayısında artış beklenmektedir.
DA yarası ve infeksiyonları, hastanın ayak bakımının sağlanması ve diyabetinin kontrol altına alınmasıyla çoğu kez önlenebilir. Çoğu kez de oluşan bir yarayı erkenden saptayarak ve iyileştirerek ya da bir infeksiyon gelişirse erkenden ve uygun tedavi yaklaşımında bulunarak, ağır sonuçların önüne geçilebilir.
Bu ciddi sorunla başa çıkabilmek için DA yarası ve infeksiyonlarının uygun tanı, etkin tedavi ve izlemlerinin yapılabilmesi ve ayak korumasının sağlanabilmesi için tanımlayıcı, multidisipliner yaklaşıma zemin hazırlayan, kullanıcı dostu kılavuzlara ve uzlaşı raporlarına gereksinim vardır. Bu gereksinimden hareketle Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Çalışma Grubu (DAİÇG), ülkemiz koşullarında DA yarasının ve DAİ’nin tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik bir ulusal uzlaşı raporu hazırlamak üzere ilgili ulusal uzmanlık derneklerine ve Sağlık Bakanlığı’na işbirliği çağrısında bulunmuştur.
Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonu gelişmesinin pek çok nedeni olmakla birlikte başlıca neden diyabetle ilişkili vasküler hastalığın ve nöropatinin kombine etkisidir. Diyabeti olan hastalarda kapilerlerin (kılcal damarlar)bazal membranında kalınlaşma, arteriyoler hyalinoz ve endotel proliferasyonu sonucunda ortaya çıkan ateroskleroz, büyük ve orta boy arterleri tutar. Periferik arter hastalığı (PAH)’yla birlikte yara oluşabilir ve kan akımının yetersiz olması nedeniyle hızla gangrene dönüşür. Ayrıca kapiler beslenme, kutanöz arteriyovenöz kaçaklarla arteriyel obstrüksiyon olmadan da bozulur. Bu durum nöropatik ödeme ve sıcaklık artışına neden olur; interlökinlerin de salıverilmesiyle inflamatuar bir yanıt ortaya çıkar. Tüm bunlarla birlikte osteoklastik etkinlik de artar. Bu olaylar dizisi, Charcot ayağı olarak bilinen nöroartropatiyle sonlanır. Ateroskleroz anlamına gelen diyabetik makroanjiyopati, nöropatiyi tetikleyebilir. Diyabetik mikroanjiyopati ise kapiler düzeyde mikrosirkülatuar işlevleri bozar. Nöropati ve hiperglisemi, özellikle lökosit diyapedezini, kemotaksisini, fagositozunu ve intraselüler lizisi bozar; buna kolajen metabolizmasındaki bozulmanın da eklenmesi, infeksiyonun ve yaranın iyileşmesini iyice güçleştirir.
Diyabeti olan hastaların %60’ında periferik nöropati vardır. DA yaraları, nöropatik, nöroiskemik veya iskemik kökenli olabilir.. Nöropati daha çok metabolik polinöropati şeklinde görülür. Simetrik, kronik ve distal yerleşimli olup alt ekstremitede daha belirgindir; çorap şeklinde tutulum gösterir. Nöropati yürüme biyomekaniğini değiştirdiğinden hiperkeratoza yol açar ve tüm plantar basınç bir noktada, yani kallusta ypati yürüme biyomekaniğini değiştirdiğinden hiperkeratoza yol açar ve tüm plantar basınç bir noktada, yani kallusta yoğunlaşır. Ancak eşlik eden ağrı duyusunun olmaması, doğal korunmayı, yani lezyon üstüne basmamayı engeller. Bu durum yara gelişmesine yol açabilir. Duyusal tutulum ağrı ve sıcaklık algısının bozulmasına yol açar; ayağı travmalara açık hale getirir. Ağrı duyusu kaybı nedeniyle doku bütünlüğünü bozan bir minör travma, örneğin ayakkabının uygun olmaması, yanıklar, kesiler, böcek sokması gibi nedenler kolayca kronik yara gelişimini tetikler. Ağrı duyusunun kaybı, hastanın hekime geç başvurmasına neden olarak tanıyı geciktirir. Otonom nöropati ise anhidroz sonucunda deride kuruluğa ve fisürlere neden olur; kallus oluşumuna katkıda bulunur. Hiperglisemik ortamın çeşitli mekanizmalarla infeksiyonlara eğilimi artırdığı uzun zamandır bilinmektedir. Ayrıca hiperglisemi de endotel disfonksiyonunu artırır.
Bütün bu nedenlerle DA yarası olan olgularda infeksiyon kontrolü için öncelikle iyi bir glisemik kontrol gereklidir.
Diyabetik Ayakla İlgili Multidisipliner Uzlaşılar
Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Çalışma Grubu, ülkemiz koşullarında diyabetik ayak (DA) yarasının ve DA infeksiyonu (DAİ)’nun tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik bir ulusal uzlaşı raporu hazırlamak üzere ilgili ulusal uzmanlık derneklerine ve Sağlık Bakanlığı’na işbirliği çağrısında bulunmuştur. Görevlendirilen temsilcilerin periyodik olarak yaptığı toplantılarda ilgili literatür ve uluslararası kılavuzlar gözden geçirilerek yanıt verilmesi gereken sorular saptanmış ve bu sorulara üzerinde uzlaşılan yanıtlar verilmiştir. Rapordaki yanıtlardan birkaçı aşağıda sıralanmıştır:
[1] DA yarası gelişmesinin pek çok nedeni olmakla birlikte başlıca neden diyabetle ilişkili vasküler hastalığın ve nöropatinin kombine etkisidir.
[2] Selüliti olan ve daha önce antibiyotik kullanmamış hastalarda gelişen yüzeysel DAİ’lerden daha çok aerop Gram-pozitif koklar sorumludur.
[3] Pseudomonas aeruginosa, hastanın ayak parmak aralarının ıslak kaldığı durumlarda yaygın olarak karşılaşılan etkenlerden biridir.
[4] Diğer nedenler dışlandıktan sonra, ayak lezyonunda kızarıklık, sıcaklık artışı, şişlik, duyarlılık veya ağrı gibi inflamasyonun klasik bulgularından en az ikisinin varlığında ya da pürülan akıntı söz konusu olduğunda DAİ düşünülmelidir.
[5] DAİ tanısı konulan hastalar öncelikle yaranın derinlik ve genişliği, infeksiyonun sistemik bulgularının olup olmaması gibi ölçütlere dayanılarak infeksiyon şiddeti açısından hafif, orta derece veya şiddetli infeksiyon olarak sınıflandırılır.
[6] Diyabetle ilişkili ayak komplikasyonlarını öngörme değeri yüksek bir sınıflandırma sistemi olarak PEDIS sistemi yeğlenmelidir.
[7] DA yarasında kültür örneği yalnız klinik olarak infeksiyon düşünüldüğü zaman ve mümkünse antibiyotik tedavisi başlanmadan önce alınmalıdır.
[8] İnflamasyon göstergeleri olan lökosit sayısı, C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı ve prokalsitonin gibi biyobelirteçler, infeksiyonla kolonizasyonun ayırt edilmesinde yararlı olabilir.
[9] Manyetik rezonans görüntülemesi, tedaviye yanıt alınamayan, osteomyelit ya da derin yumuşak doku apsesi düşünülen hastalar için duyarlı ve özgül bir yöntemdir.
[10] Osteomyelit tanısında altın standard histopatolojik incelemedir.
[11] Yara iyileşmesini sağlayabilmek ve bacağı kurtarmak için gerekenler, acil ve agresif debridmanlarla ölü ve infekte dokuların uzaklaştırılması, uygun antibiyotik tedavisi, metabolik kontrol, ayağın yükten ve basıdan kurtarılması, periferik arter hastalığının tanısı ve uygun şekilde tedavisi ve ayağın işlevinin kazandırılmasıdır.
[12] Etyopatogenezinde rol oynayan faktörlerin çok farklı olması, gelişen lezyonları karmaşık hale getirmekte ve bu tip hastalara yapılacak yaklaşımlarda bir ekip anlayışını gerektirmektedir.
[13] Ampirik tedavide yalnız etken olabilecek bakterilerin kapsanması hedeflenmeli; yeterli doku düzeyi, düşük yan etki ve hasta uyumu gözetilmeli; etkin ilaçlar belirlenmiş dozlarda ve sürede kullanılmalıdır.
[14] Debridman, yara tedavisinin temel ve ayrılmaz bir parçasıdır ve sağlıklı granülasyon dokusu oluşmasını sağlayan önemli bir araçtır.
[15] Debridmanla infekte dokunun tamamen temizlenmesi mümkün olmadığında ve hastanın kalan infeksiyon yüküyle başa çıkamayacağı durumlarda, infeksiyon bulunmayan güvenli bir düzeyden ampütasyon yapılması yaşam kurtarıcı olacaktır.
[16] DA yarası olan bir hastada önemli bir arteriyel yetersizlik olduğu düşünülüyorsa, bunun erken tanınması ve girişimsel tedavisi gerekir.
[17] Hiperbarik oksijen tedavisi, DAİ’lerde tek başına değil, diğer tedavilerle birlikte bir yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılır.
[18] Negatif basınçlı yara kapama yöntemi, seçilmiş olgularda yararlı bir yardımcı tedavi yöntemidir.
[19] Büyüme faktörleri, daha ucuz ve güvenli yöntemlerle kapanabilecek yaralar dışında, seçilmiş olgularda kullanılabilir.
[20] Kurtçuk tedavisi, DA yarası olgularında bir debridman yöntemi olarak değerlendirilebilir.
[21] On yılı aşkın süredir diyabeti olan hastalarda yara gelişmesi ya da ampütasyon riski artmaktadır.
[22] DA sorunları, diyabetin eğitimle önlenebilir tek komplikasyonudur.
Diyabetik Ayaktan Korunma Yolları
-Ayaklarınızı her gün ısı, renk değişikliği, şekil bozukluğu , yara , çatlak , nasır, siğil, su toplaması yönünden kontrol ediniz.
-Ayak parmak aralarında deride incelme /akıntı varsa, Tırnakta batma, kalınlaşma , şekil bozukluğu , mantar enfeksiyonu varsa sağlık ekibinize başvurunuz.
-Ayağın üstünü ve taban kısmını her gün kontrol ediniz. Eğer alt kısımları rahat göremiyorsanız ayna kullanınız ya da aile bireylerinden yardım isteyiniz.
-Ayak temizliğine özen gösteriniz. Ayaklarınızı her gün ılık sabunlu suyla yıkayınız. o Ayaklarınızı uzun süre su içinde bekletmeyiniz. (uzun bekletmelerde ayak derisi kurur ve çatlar)
-Ayaklarınızı kesinlikle sıcak suda yıkamayınız. (37˚C ’yi geçmemeli, dirsekle kontrol edilmeli)
-Ayak parmak aralarının ıslak kaldığı durumlarda yaygın olarak mantar enfeksiyonu artar. Bu yüzden özellikle parmak araları kuru kalacak şekilde yumuşak havlu ile iyi kurulayınız.
-Parmaklarda pençeleşme varsa eklem sertliği oluşmaması için masaj yapınız.
-Topuklardaki ölü dokuları banyo sonrası uygun bir törpü ya da sünger taşı ile nazikçe temizleyiniz. Nemlendirici yada yağlı krem ile parmak araları dışındaki kısımları nemlendiriniz.
-Nasırlar için kimyasal maddeler, nasır ilaçları, flasterler, kesici , delici aletler kullanmayınız.
-Tırnaklarınızı banyodan sonra yumuşakken düz kesiniz, derin kesmeyiniz ! Etrafında kızarıklık, şişlik olup olmadığını kontrol ediniz. Görme probleminiz varsa tırnağınızı kesmek için yardım isteyiniz.
-İçi yamalı ,dikişli, ayağa büyük çoraplar kullanmayınız. Çorapları tahriş etmeyen deterjanlarla yıkayıp, iyice durulayınız. Çoraplarınızı her gün değiştiriniz. Dikişsiz, yün / pamuklu ya da dokumasında gümüş tel kullanılan çorapları tercih ediniz.
-Olası yara akıntılarını erken fark edebilmek için açık renkli ve bilek kısımları sıkı olmayan çorap giyiniz.
-Kumsalda yada evde çıplak ayakla yürümeyiniz, mutlaka önü kapalı terlik giyiniz , denize girerken deniz ayakkabısı kullanınız.
-Üşüyen ayaklarınızı ısıtmak için soba , kalorifer , termofor yada ısıtıcıya yaklaştırmayınız.
-Sivri burun , yüksek topuk , parmak arası , o Önü açık , iç dikişleri olan , rahatsız edici , Ayağa küçük / büyük gelen ayakkabı , terlik kullanmayınız. Giydiğiniz ayakkabılar ayağı tam kavrayan, yumuşak deri yada bez , tabanı kalın olmalıdır.
-Ayakkabı satın almadan evvelki akşam her iki ayağın şekli bir karton üstüne çizilip, kesilerek ; bu kalıplar alınacak ayakkabılarda denenebilir. Diyabetli kişiler kendi ayak kalıpları alınarak üretilen ayakkabıları tercih etmeli, ayakkabı genişliği , ayak genişliği kadar olmalı.
-Ayakkabı satın alırken öğleden sonra saat 14.00 - 16.00 arası tercih edilmelidir. Yeni ayakkabı, ilk günler günde 1-2 saat giyilmeli ve ayaklar kontrol edilmelidir.
-Her ayakkabı tabanlık ile desteklenmelidir. Tabanlık 6 ayda bir değiştirilmeli, bozulmuş yada kıvrılmış ise hemen değiştirilmelidir.
-Çorapsız ayakkabı giymeyiniz, o Aynı ayakkabıyı her gün giymeyiniz , değiştiriniz. Ayakkabınızı giymeden önce içlerini kontrol ediniz.
-Dolaşımı bozabileceğinden bacak bacak üstüne atmayınız , bağdaş kurarak oturmayınız.
Comments