Kordon kanı bankacılığı: biyolojik sigorta (mı)?
Kordon kanı (KK), hematopoetik kök hücreler açısından zengindir ve malin ya da kemik iliği yetmezliği ile giden hastalıklarda, genetik geçişli metabolik ve immünolojik hastalıklarda hematopoetik kök hücre fonksiyonlarının yeniden sağlanmasını yardım edebilir. Kordon kanı vericiye hiçbir risk oluşturmadan toplanıp saklanabilir. Son yıllarda aileler doğum öncesinde duygusal reklamlardan etkilenmekte ve yardım istemektedirler.
Yenidoğanın kendi kordon kanının kendisine verilmesi olasılığı konusunda kesin rakamlar olmadığından ailelere “biyolojik bir sigorta” olarak KK’nın önerilmesi doğru değildir. Eğer ailede kök hücre nakli gerektiren bir hastalık varsa KK saklanması düşünülebilir. Araştırmaların sürdüğü ve ailelerin kolayca istismar edilebileceği bu konuda toplumun güvenliği ve iyiliği için bir protokol oluşturmak gerekmektedir.
Son yıllarda yenidoğan kordon kanının saklanarak ileride çıkabilecek hastalıklarda otolog kemik iliği nakli amacıyla kullanılması konusu ülkemiz ve dünya gündeminde çok fazla tartışılmaktadır. Ülkemizde, hepsi kâr amaçlı kurulmuş olan, bazıları tıp fakültelerince desteklenen birkaç özel kuruluş bu toplama ve saklama işlemini gerçekleştirmektedir. Ancak halen Türkiye’de, Sağlık Bakanlığı bu konuda çalışmalar yaptığını bildirmişse de, belirli bir kordon kanı bankacılığı protokolü yoktur.
Özel şirketler kordon kanının saklanması için büyük bir olasılıkla başka ülkelerin protokollerinden yararlanmaktadırlar. Olayın maddi boyutu ise, başlangıçta ortalama 1990-2000, daha sonra da yıllık 100-150 Amerikan dolarıdır.
Konuyu medyadan öğrenen ve doğacak bebekleri için “sorumluluklarını” yerine getirme ve ileride olabilecek hastalıklarda onlara tedavi olanağı sunabilme çabası içinde olan ebeveynler açısından olay kolayca sömürüye açık hale gelebilmektedir. Kordon kanı bankacılığı yaptıklarını söyleyen kuruluşlar reklam kampanyaları ise ebeveynlere duygusal sömürü yapmaktadırlar. Sağlık Bakanlığı’nın konuyu ele alması, öncelikle kordon kanı kullanımı endikasyonları, alınma ve saklanma koşulları ve saklanmanın süresi açısından halkı bilgilendirmesi gerekmektedir. İlaveten bu konudaki yasal düzenlemenin de hemen yapılması şarttır.
Yasal düzenleme bu konuda çalışan şirketlerin sıkı kontrolünü de içermelidir. Bugüne kadar toplanmış ve saklanmakta olan kordon kanları da sıkı bir denetimden geçmelidir.
Olayın bir başka boyutu da hiçbir sosyal güvenlik kurumunun kordon kanı saklanması için gerekli olan ücreti ödemeyeceği,daha doğrusu ‘ödeyemeyeceği’ gerçeğinin bilinmesidir.
Kişi bu ücreti kendisinin karşılayacağını bilmelidir.
Kemik iliği nakli
Birçok genetik, hematolojik ve onkolojik hastalıkta kemik iliği nakli yaşam kurtarıcı olmaktadır. Akrabalardan ya da yabancılardan alınan kemik iliği ile allojenik, ya da hastanın kendisinden alınan ilik ile otolog kemik iliği nakli yapılmaktadır.
En iyi verici HLA doku grubu uygun bir kardeştir.
Ancak HLA uygun kardeş bulma olasılığı ancak% 25 oranındadır (1). Bu nedenle kemik iliği nakliendikasyonu konulduğunda akraba dışı erişkin vericilerdenkemik iliği nakli gerçekleştirilmektedir.
Ülkemizde bu konuda bir veri bankası sistemi henüz yoktur. Amerika Birleşik Devletlerinde 1997 yılında yapılan bir araştırmada, doku grubu uygun vericisi olmayan hastaların % 76’sının kemik iliği veri bankaları aracılığı ile en geç 16 ay içinde
HLA-A, HLA-B ve HLA-DR uygun verici bulabildikleri gösterilmiştir (2). Bu hastaların da ilk iki ayda % 5’inden azı ancak verici bulabilmişlerdir. Uygun verici bulunamayan diğer hastalarda başka kaynaklar arayışına gidilmektedir.
Kemik iliği nakli 70’li yıllarda başlatılmışken, periferik kök hücrelerin hematopoetik kök hücre kaynağı olabileceği ancak 90’lı yıllarda gündeme gelmiştir. Bu teknikte vericinin kök hücreleri çeşitli sitokinler yardımı ile kemik iliğinden
perifere geçmekte ve santrifüj tekniği ile toplanmaktadır.
Kordon kanı
Yapılan çalışmalar yenidoğan kordon kanında çok miktarda hematopoetik kök hücre olduğunu göstermiştir .
(3 , 4 ). İlk olarak 1988 yılında Fanconi aplastik anemili bir hastaya kardeşinin göbek kordon kanı ile kemik iliği nakli başarılıolarak gerçekleştirilmiştir
(5). İlk aile dışı kordon kanı nakli ise 1993 yılında gerçekleştirilmiş ve daha sonra çeşitli çocuk genetik ve hematolojik hastalıklarda 3500’ün üzerinde allojenik kordon kanı nakli yapılmıştır
(3, 6- 8 ). Bu nakillerin hiç biri otolog değildir. HLA uygun kardeşten alınan kordon kanı nakillerinden sonra 1 yıllık yaşam süresi % 73 iken, akraba dışı nakillerde %29’a kadar düştüğü bildirilmiştir.
(7). Kordon kanı nakli genellikle çocuk hastalar için kullanılmışsa da erişkin hastalarda da kullanılmaktadır.
(9,10).Ağırlığı 40 kg’ın üzerindeki alıcılarda sonuçlar, daha küçük alıcılardaki kadar iyi değildir. Kordon kanı nakilleri ile kemik iliği nakillerini karşılaştıran kontrollü çalışmalar olmamakla birlikte kemik iliği nakilleri ile karşılaştırıldığındaiyi sonuçlar verdiği gösterilmiştir.
(9,10- 14 ). Kordonkanındaki kök hücre sayısını arttırmaya yönelik çalışmalarda vardır.
(15-17) Ayrıca bir nakilde birkaç kordon kanı kullanımını destekleyen çalışmalar da mevcuttur.
(18 ,19) Kordon kanı nakli kemik iliğinin kötücül hastalıklarında ,immun sistem hastalıklarında, talasemi ve orak hücreli anemi gibi genetik hastalıklarda ya da Hurler sendromunda kullanılmıştır.
(10,20,21).Ülkemizde kordon kanı ile nakil Türkiye’de ilk “kordon kanı transplantasyonu” 1995 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde bir talasemi hastasına uygulanmıştır. Bu olguda daha sonra gelişen “graft” yetmezliği nedeniyle aynı kardeşten bu kez kemik iliği nakli yapılmıştır ve kişi halen sağlıklı olarak yaşamaktadır. Bundan sonra yine Ankara Üniversitesi’nde ‘pediatrik kemik iliği transplantasyon ünitesi’nin açılmasıyla Nisan 1999 ve Kasım 1999 tarihlerinde yine iki talasemi hastasına kordon kanı nakli başarıyla uygulanmıştır. Son olarak 2002 yılında yine bir talasemi hastasına hem kordon kanı hem kemik iliği birlikte nakledilerek hastanın iyileşmesi sağlanmıştır.
Talasemide kordon kanı kardeşten alınmaktadır. Ancak bu kardeş bir yaş civarına geldiğinde de kök hücre toplanabilip nakil yapılabildiğinden kordon kanı tek çareymiş gibi gösterilmemelidir.
‘Ankara Üniversitesi kordon bankası’nda saklanan kordon kanlarından, Hacettepe ve Ankara Üniversitelerindeki iki lösemik çocuk hastaya da nakil yapılmıştır. Ancak bu olgularda tedavi, altta yatan hastalıklarından kaynaklanan nedenlerden dolayı yeterli olamamıştır.
Kordon kanı nakli kemik iliği naklinin gerekli olduğu bütün durumlarda kullanılabilecek bir kök hücre kaynağıdır. Ancak şirket reklamlarında ’bu sayede gelecekte ihtiyaç duyulması durumunda potansiyel bir tedavi malzemesine sahip olacağınız ve böyle bir fırsat ile ancak bebeğinizin doğumunda karşılaşabileceğiniz ve her zaman yakalanamayacak bir şans olduğunu bilmeniz gerektiği” ifadeleriyle ‘her derde deva’ olarak Tablo I’deki endikasyonlarda kullanılmaktaymış gibi gösterilmektedir.
Bu hastalıkların hepsi gerektiğinde kemik iliği naklinin uygulanabildiği hastalıklardır.
Bu ilanlarda‘kordon kanı saklanırsa bebeğin ya da ailenin diğer fertlerinin biyolojik sigortasının yapılmış olacağı’ vurgulanmaktadır. Bu gibi reklamlar aileleri olumsuz etkilemektedir. Kordon kanı aldırmış olan aileler “bu şirketler ortadan kaybolursa” ya da “kordon kanı herhangi bir şekilde bozulursa” diye endişelenmekte, kordon kanını saklamayan ailelerde ise “çocuklarıma karşı görevimi yapmadım’ duygusu oluşmaktadır.
Dünyada kordon kanı bankacılığı Pek çok ülkede kordon kanı bankacılığı kâr gütmeyen ulusal bankalarda, ya da kâr amaçlı şirketler aracılığı ile başlamış ve olay ailelere çocuklarına ‘gerektiğinde biyolojik bir yedek parça’ olarak gösterilmeye çalışılmıştır.(22)Dünyadaki tüm kordon kanı bankalarında saklanan kordon kanı sayısı yaklaşık 150000’e ulaşmıştır. Kâr amacı olmayankordon kanı bankaları tüm alıcı adaylarına açık ve masrafları çeşitli sosyal güvenlik kuruluşları tarafından karşılanırken, kâr amacı ile kurulmuş özel bankalarda kordon kanının masrafları aileler tarafından ödenmektedir. Halka açık kuruluşlarda kordon kanı saklanması ailede bu gereksinimi yaratan bir hastalığın tıbbi olarak belirlenmesi gibi belli kurallara bağlı iken özel şirketlerde herhangi bir kural yoktur. Her isteyen maddi karşılığını verdikten sonra kordon kanını toplatıp bankada saklatabilmektedir. Kesin tahmin yapmak zordur; ancak kordon kanının alındığı kişiye kullanılma olasılığının 1:1000 ile 1:200000 arasında olduğu tahmin edilmektedir.
(22). Kordon kanı kamuya ait bankada toplanıyorsa 10 yıl sonra hala bankada kalma olasılığı %85olarak bildirilmiştir.
(1,23).
Kemik İliği yetersizliği veya hemoglobin hastalıkları Aplastik anemi Fanconi anemisi Amegakaryositik trombositopeni Doğuştan sitopeniler Fanconi aplastik anemisi Kostmann sendromu Miyelofibrozis Orak hücre anemisi
Beta talasemi major Otoimmün hastalıklar Nörolojik hastalıklar Multipl skleroz Miyasteniya gravis Nöropati Amiyotrofik lateral skleroz Guillain-Barré Sendromu Parkinson Felçler Omurilik yaralanmaları Romatolojik
Sistemik skleroz Sistemik lupus eritematozus Romatoid artrit Psöriyatik artrit Juvenil idiyopatik artrit Ankilozan spondilit Sjogren sendromu Vaskulit Dermatomiyozit Karışık bağ dokusu hastalığı Kriyoglobulinemi
Behçet hastalığı Wegener hastalığı Polikondrit Hematolojik hastalıklar İmmün trombositopeni Otoimmun hemolitik anemi Saf eritrositer aplazi Evan’s sendromu Trombotik trombositopenik purpura İltihabi bağırsak hastalıkları
Kanserler Lösemi (akut ve kronik) Lenfoma Nöroblastoma Retinoblastoma Multiple miyeloma Non Hodgkin lenfoma Hodgkin hastalığı Over kanserleri Küçük hücreli akciğer kanseri Testis kanseri Metastatik melanoma
Metabolik hastalıklar Gaucher hastalığı Hunter sendromu Batten hastalığı Gaucher hastalığı Hurler sendromu Krabbe hastalığı Langerhans hücreli histiyositoz Lesh-Nyhan sendromu Lökosit adezyon eksikliği Osteopetrozis
Tay-Sachs hastalığı Bağışıklık sistemi hastalığı Wiskott-Aldrich sendromu Şiddetli kombine immün yetmezlik Timik displazi Wiskott –Aldrich sendromu X-e bağlı lenfoproliferatif hastalık Araştırma safhasındaki kullanımlar
AIDS Alzheimer Kalp hastalıkları Karaciğer hastalıkları
Tablo I: Ülkemizde yapılan reklamlarda kök hücrelerin kullanılabileceği iddia edilen hastalıklar *www.babylife.com.tr/, http://www.kordonkanibankasi.com/, www.asg.com.tr vb.
Otolog kordon kanı nakli
Literatürde otolog kordon kanı sadece iki olguda kullanılmıştır.Bu iki otolog kordon kanı naklinden sadece birisi başarılı olabilmiştir (24). Kordon kanının aile için saklanma endikasyonu sadece aileden birinin kök hücre nakli ile tedavi edilebilecek bir hastalığının olmasıdır. Bunun dışında ailelerin kordon kanını saklamak için kendilerinin yatırım yapması gereksizdir. Ayrıca Tablo I’de sözü edilen hastalıkların pek çoğunun tedavisinde kemik iliği nakli ilk seçenek değildir.
İlaveten pek çok genetik hastalıkta hastanın kendi kemik iliğini kendisine vermek anlamsızdır. Bilakis aile dışı sağlıklı kişilerden nakil yapılması gerekir. Genetik hastalığı olan bir kişinin doğacak kardeşinin kordon kanında da aynı hastalığın olması olasılığı yüksektir. Ayrıca akut lösemilerin bir kısmında hastaların kordon kanlarında da lösemide karşılaşılan translokasyonlara rastlanmıştır
(25 ).Bütün bu bilgiler ışığında kordon kanı saklanması sanki bir kandırmaca imiş gibi düşünmek de yanlış olur. Kordon kanı ile nakil başka alıcılar için hayat kurtarıcı olabilir. Bu nedenle eğer ailelere kordon kanı saklanmasını öneriyorsanız, bu konudaki her türlü olumlu ve olumsuz durumları da anlatmanız gerekir .(Tablo II).Tablo II: Kordon kanı saklamanın olumlu yönleri (1-4,21-23)
Kordon kanı uygun koşullarda ortalama 15 yıl saklandıktan sonra hücre canlılığı %64–92 oranında (ortalama %80)bulunmuştur.
(26 ). Ayrıca 30–40 kg’ın üzerindeki hastalarda kordon kanı kullanarak kök hücre nakli uygun bulunmamaktadır. Bu nedenle yaşam sigortası olarak reklamı yapılan bu kanların tüm yaşam için değil, yaşamın ilk 15yılı için uygun olduğu görülmektedir.
Yasal boyut
Kordon kanı genetik ve biyolojik özellikleri nedeniyle bebeğe ait bir dokudur. Anne bebek adına karar verebilirse de fetus ile ilgili araştırmalarda olduğu gibi kordon kanı toplanmasında hekimin gereksinim belirtmesi ya da kurul kararı gerekebilir. Alındığı kişiye bir zarar vermediği düşünülürse kordon kanı bağışı böbrek ya da başka organ nakillerinden ayrılır. Kemik iliği nakliyle karşılaştırıldığında ise herhangi bir anestezi ya da müdahale olmadığından kabağışı gibi düşünülebilir .
(27, 28). Hazırlanacak kanunlarda bu durum göz önünde tutulmalıdır. Ancak doğum sırasında kordon bağlanırken bebeğin tutulduğu yükseklik kordon kanındaki kök hücre sayısını etkilediğinden alıcıya daha faydalı olabilme endişesi ile doğan bebeğe zarar vermeolasılığı teorik de olsa vardır.
27-29 ).
Kemik iliği nakillerinde verici genellikle hastanın yakın akrabası olduğundan maddi beklentiler söz konusu değilse de özel kordon kanı bankacılığında maddi tartışmaların ve istismarların gündeme gelmesi de mümkündür.
Kordon kanı bankacılığı tartışmaları gündeme gelinceye kadar aslında bir çöp gibi değerlendirilen kordon kanı kullanımında kimin söz sahibi olması gerekliliği de tartışmalıdır.
Halka açık bankalarda olduğu gibi kullanırken söz hakkı doktorlarda mı olacaktır; yoksa özel bankalarda olduğu gibi ailelerin mi olacaktır?
Bugün kan ve ürünlerinin atıklarında olduğu gibi plasentaların da çöpe atılmasından hastane yönetimi sorumludur. Ancak plasentanın ve kordonun önemli olduğu bu durumda annenin izninin alınması gerekli gibi görünmektedir.
Bütün bu sorunlardan başka alınan kordon kanı kişiye ait yani özel bir dokudur. Kordon kanı araştırma için ya da her hangi bir tıbbi uygulama için kullanılacaksa HIV gibi enfeksiyonlar yanında talasemi gibi bazı etnik genetikhastalıklar açısından da incelenmelidir.
Bu durumda vericinin gizli olması gereken kimlik bilgileri alıcıya açılabilecektir.
Olumlu yönler
Kordon kanı kolay bulunur. Her doğum bir kaynaktır.Uygun şekilde uygulanırsa kordon kanı toplamak bebeğe ve anneye zarar vermez.
En iyi şartlarda ve altyapısı sağlanmış ülkelerde kemik iliği veri bankasından uygun verici bulmak birkaç ayı bulabilir. Oysa kordonkanı bulmak birkaç günde mümkün olabilir.
Graft versus host’ hastalığı olasılığı kemik iliği naklinde olduğundan çok daha seyrektir.
Sitomegalovirus enfeksiyonu yenidoğanlarda genel populasyona göre daha seyrek olduğundan erişkin verici ile yapılan kemik iliği nakillerine göre sitomegalovirus enfeksiyonu olasılığı daha azdır.
Kordon kanı nakillerinde doku grubu uyumu kemik iliği nakillerine göre daha az önem taşır.
Olumsuz yönler
Kemik iliği vericilerinin tıbbi geçmişleri vardır. Kemik iliğini ilgilendiren her hangi bir hastalıkları olup olmadığı bellidir. Ancak yenidoğanın gelecekte ne tür hastalıklarının ortaya çıkacağı bilinmez. İyi bir aile öyküsü ile bu riskler azaltılabilir.
Erişkin vericilerden tekrar aynı hastaya gerekirse kemik iliği alınabilir. Ancak yenidoğanda böyle bir olasılık yoktur.
(27,28,29 ). Aynen DNA veri bankalarında olduğu gibikordon kanı ile ilgili yasalar hazırlanırken bu gizlilik ilkesi de göz önüne alınmalıdır.
Diğer bir sorun da kordon kanını toplayan hekim kordon kanı toplayan şirketin bir elemanı mıdır, yoksa değil midir tartışması olacaktır.
İşlem sırasında oluşabilecek hatalardan kim sorumlu tutulacaktır?
Kordon kanı işlem nedeniylezarar görürse ya da kullanılamaz olursa kim suçlanacaktır?
Kordon kanı toplandıktan sonra gerekli bakımın veya uzun vadede ‘yaşayabilirlik’ kontrolleri üzerinde ailelerin ne kadar bilgi hakkı olacaktır?
Aynı şekilde imha edileceği zaman kimlerin buna karar vereceği de tartışılmalıdır.
(30).Kamu kuruluşlarında özel şirketlerin maddi gücü ve dinamikliği olabilecek midir?
Kordon kanı bankacılığı ile ilgili kararlar verilirken bütün bu sorular ayrıntılı düşünülmeli ve tartışılmalıdır. İtalya’da özel şirketlerin kordon kanı toplamaları 2002 yılından beri yasaktır.
Ülkemizde bazı üniversite hastaneleri özel firmalar ile ilişki içindedir. Toplanan kanlar yurtdışında özel şirketlere ait olan özel bankalara gönderilmektedir.
Avrupa topluluğunda özel bankalarda saklanan kişiye ait kordon kanlarının kamuya devredilmesi ya da başkaları için kullanımı yasaklanmıştır.
Kordon kanından elde edilebilecek genetik veriler de önemlidir.
Bu nedenle bu tür girişimlerde Sağlık Bakanlığı’nın bilgi ve onayı gereklidir. Organ Nakli Yasası, transplantasyon amacıyla kullanılabilecek dokuların yurtdışına gönderilmesini ve ticaretini yasaklamaktadır.
Türk Pediatrik Hematoloji Derneğinin ‘Pediatrik Kemik İliği Transplantasyon Alt Komitesi’, 22 Haziran 2004 tarihinde hazırladığı raporu kamuoyuna sunarak yazılı ve sözlü medya organlarında yer alan bilinçli ya da bilinçsiz olarak çarpıtılmış otolog kordon kanının haberlerinin engellenmesini istemiştir ve kazanç amaçlı kurulmuş olan özel otolog kordon kanı bankacılığının toplumsal bir tehlikeye aday olduğunu vurgulamıştır. Türk Hematoloji Derneği de aynı görüşleri ve endişeleri paylaşmaktadır.
Sonuç
Zaten bir atık, yani çöp olan plasenta ya da ürünü, aileye,saklamak adı altında yeniden satıldığı için, ya da toplumda insan dokularının kullanımı ve saklanması açısından sınıf ayrımcılığı yaratıldığı için bu konuda ivedilikle gerekli kanuni düzenlemeler yapılmalıdır. Yerinde kullanıldığında biyolojik bir sigorta olabilecek kordon kanını kar amacı gütmeyen, ama uluslararası kalite standartlarına sahip şartlarda saklayabilecek ulusal kordon kanı bankalarını düzenlenmesine hızla gidilmelidir. Ailelerin ayrı bir yatırım ile bu bankacılığı özel şirketler yardımı ile yapmalarını istemek onları istismar edilebilir bir duruma getirmektedir.
Diğer taraftan gerekli düzenlemeler ile çok değerli olabilecek kordon kanlarının çöp olarak atılması da önlenmiş olacaktır. Ancak kordon kanının kök hücrelerin tek kaynağı olmadığı tüm yaşam boyunca kemik iliği ve çevre kanının bu amaçla kullanılabileceği unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1. American Academy of Pediatrics. Workgroup On Cord Blood
Banking. Cord blood banking for potential future transplantation:
Subject review. Pediatrics 1999, 104: 116- 8.
2. Cairo MS, Wagner JE. Placental and/or umblical cord blood:
an alternative source of hematopoietic stem cells for transplantation.
Comments