Çölyak hastalığı(ÇH),genetik olarak yatkın bireylerde tahıl ve tahıl ürünlerinde bulunan glutene karşı duyarlılık sonucu gelişen genellikle malabsorbsiyonla seyreden ince barsakta karakteristik lezyonlar yapan,glutensiz diyetle klinik düzelme gösteren otoimmun,familyal özellikli bir hastalıktır.
Sessiz semptomlar hayatın ilk 3 ayında,hububatın diyete girmesiyle ortaya çıkabilir.Sekizinci dekatta başlayan geç başlangıç bildirilmesine rağmen,hastalığın semptomatik ikinci piki erişkinlerde üçünü ce dördüncü dekatta ortaya çıkar.
Hastalar asemptomatik olabildiği gibi,karın ağrısı,şişkinlik,kilo kaybı,ishal gibi malabsorbisyon semptomları ile prezente olabilir.Demir eksikliği anemisi,karaciğer enzim yüksekliği,tip1 diyabet,otoimmun tiroidit,Sjögren sendromu gibi otoimmun hastalıklar,osteopeni,osteoporoz,Down,Turner senromu gibi genetik hastalıklar eşlik edebilir.
EPİDEMİYOLOJİ
Çölyak hastalığı epidemiyolojisi buzdağına benzer,ciddi malabsorbsiyonun klasik semptomları olan hastalardan daha fazla sayıda asemptomatik veya hafif semptomu olan hastalar mevcuttur.
Tanı konmamış çölyak hastaların bilinen çölyak hastalarına oranının 7-10/1 olduğu düşünülmektedir.
Çölyak hastalığı,dünya popülasyonunun %0.6 ile %1’ini etkilemektedir.ÇH özellikle Kuzey Avrupalı beyazlarda görülür.Son yıllarda Kuzey Afrika ve Ortadoğu gibi gelişmekte olan ülkelerde sık görüldüğü tespit edilmiştir.
Türkiyede sağlıklı kan vericilerinde doku transglutaminaza karşı antikor sıklığı %1.3 olarak bulunmuştur.Klinik olarak aşikar hastalık sıklığı hakkında kesin bilgi yoktur.
Türkiyenin çeşitli bölgelerinden 6-17 yaş arası 20.190 öğrencinin tarandığı önemli bir çalışmada antikor pozitifliği ile brilikte biyopsi ile tanı alan ÇH prevelansı %0.47 olarak belirlenmiştir.
PATOGENEZ
Buğday,arpa,çavdar ve daha az oranda yulafta,suda erimeyen yüksek molekül ağırlıklı prolaminler bulunmaktadır.
Buğday prolamini olan gliadin immunpatogenezden başlıca sorumludur.Ayrıca arpa,çavdar,yulaf yapısında bulunan prolaminler de toksiktir.
Buğday yapısındaki glutenin alkol ile reaksiyonu sonucu ince barsak mukozası için toksik olan gliadin oluşur.
Gliadin epitel hücrelerinde yıkıma yol açarak interlökin-15 ekspresyonunu artırır,artmış interlökin-15 ekspresyonu ise intraepitelyal lenfositleri aktive eder.İnfeksiyonlar sırasında veya değişen geçirgenlik sonucunda,gliadin lamina propriada doku transglutaminazı tarafından deamine olarak antijen sunan hücrelerin yüzeyindeki HLA-DQ2(veya HLA-DQ8)ile etkileşime girer.Gliadin T hücre reseptörü aracılığı ile CD4 T hücrelerine sunulur,bu durum sitokin salınımına neden olarak doku hasarına neden olur.Böylece villüs atrofisi ve kript hiperplazisi meydana gelir.
KLİNİK SINIFLAMA
Çölyak hastalığı beş klinik subkategoriye ayrılabilir.
1. Klasik Hastalık : Malabsorbsiyon,diyare(steatore),kilo kaybı,vitamin eksiklikleri ile seyreden olgularda serolojik testler pozitiftir ve biyopside klasik patolojik değişiklikler görülür.Glutensiz diyet ile bulgularda gerileme meydana gelir.
2. Atipik Hastalık: Yorgunluk,anem,artrit,dental bulgular,transaminaz yüksekliği,osteoporoz,infertilite ile prezente olan hastalarda serolojik testler pozitifdir ve klasik patolojik değişiklikler görülür.
3. Sessiz Hastalık: Asemptomatik kişilerde serolojik testler ve biyopsi çölyak hastalığı ile uyumludur.
4. Latent Hastalık: Asemptomatik kişilerde seroloji pozitiftir ancak biyopside villöz atrofi yoktur.
5. Potansiyel Hastalık: Semptomatik kişilerde seroloji pozitiftir,biyopsi ise negatiftir.
KLİNİK BULGULAR
Klinik polimorfizimden dolayı çölyak hastalığında çok geniş yelpaze içinde gastrointestinal ve ekstraintestinal semptomlar görülür.Çocukluk döneminde;ishal,gelişme geriliği,boy kısalığı ön plandadır.Anoreksia,kas erimesi,apati,abdominal distansiyon,irritabilite,kusma ile de hasta başvurabilir.Erişkin dönemde ise inatçı ishal,halsizlik,kilo kaybı ön plandadır.
Gastrointestinal Semptomlar
Malabsorbsiyon ile birlikte seyreden ishal,kilo kaybı ve karın şişliği klasik başvuru şeklidir.Atrofik glossit,tekrarlayan aftöz ülserler,refrakter gastroözofageal reflü hastalığı,eozinofilik özofajit,rekürren pankreatit,transaminaz yüksekliği,otoimmun hepatit,steatohepatit,primer bilier siroz,primer sklerozan kolanjit,inflamatuvar barsak hastalığı gibi diğer gastrointestinal semptomlar ve hastalıklar ise çölyak hastalığı ile ilişkili bulunmuştur.
ÇH’da Klinik Belirtiler(Gastrointestinal Sistem)
Gastrointestinal Sistem
İshal veya kabızlık
Karında şişkinlik
Karın ağrısı
Kilo kaybı
Bulantı,kusma
– Oral : Atrofik glossit,aftöz ülserler
– Özofagus : Refrakter gastroözofageal reflü,eozinofilik özofajit
– Pankreas : Rekürren pankreatit
– Karaciğer : Transaminaz yüksekliği,otoimmun hepatit,steatohepatit,primer bilier siroz,primer sklerozan kolanjit
– Barsak : Inflamatuvar barsak hastalığı,çölyak kriz.
Ekstraintestinal Semptomlar
Demir eksikliği anemisi ve vitamin D,kalsiyum eksikliğine bağlı metabolik kemik hastalığı en sık ekstraintestinal semptomlarıdır.Tedaviye dirençli demir eksikliği anemisinde,genç yaşta osteopeni ve osteoporozu oranlarda çölyak hastalığı tanıda düşünülmelidir.Vitamin D eksikliğine bağlı sekonder hiperparatiroidi görülebilir.İnfertilite,dermatitis herpetiformis,miyokardit,dilate kardiyomiyopati,idiopatik pulmoner hemosiderozis,IgA nefropatisi,depresyon,epilepsi,B12 ve B1 eksikliğine bağlı periferik nöropati gibi nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar;demir,folat ve B12 eksikliğine bağlı anemi;tip1 diabetes mellitus(DM) otoimmun tiroidit gibi otoimmun hastalıklar görülen diğer ekstraintestinal bulgulardır.
TEDAVİ
Glutensiz diyet,tedavide temel prensiptir.Günde 50 mg gluten bile mukozal hasar yaratır.Ömür boyu diyetten buğday,arpa,çavdarın tamamen çıkarılması gerekmektedir.Yulaf unuda glutenle kontamine olması nedeni ile yasaklanmaktadır.Ancak bazı yayınlarda en az toksik prolamin içeren yulafın (50-60 g/gün) hafif hastalığı olanlarda tüketebileceği ancak ciddi hastalığı olanlarda tamamen yasaklanması gerektiği belirtilmektedir.
Pirinç,mısır,baklagiller,et,balık,yumurta,patates,soya fasulyesi,meyve ve sebzeler gluten içermez.Tanı aldıktan sonra ilk 3 ay laktozsuz diyet önerilir.
Birçok hastada tedavi ile ilk iki haftada semptomlarda iyileşme olur,nadiren 6 aya kadar uzayabilir.Histolojik iyileşme ise genelde 6-24 ay içinde olur.
Demir,folik asit,vitamin D ve Ca en sık rastlanan besinsel eksikliklerdir ve yerine konmalıdır.Diğer vitamin ve eser element destekleri gerekebilir.Hiposplenizm nedeni ile pnömokok aşısı önerilir.
Diyet uyumu takibinde doku transglutaminaz(tTG)IgA antikor seviyesi bakılması önerilir.tTG yarı ömrü 6-8 hafta olduğundan glutensiz diyetle tTG antikor seviyesi 3-12 ayda normal bazal seviyesinde ulaşır.Antikor takibinin limitasyonları ise aşağıda sıralanmıştır.
1- Antikor değeri glutensiz diyet öncesi yüksek olmalı
2- Seri örnekler aynı laboratuvarda değerlendirilmeli
3-Minör gluten tüketimi tespitinde duyarlı değildir.
Diyet tedavisine cevap klinik olarak ve serolojik testlerle takip edilir.
Klinik olarak iyileşen hastalarda takipte biyopis yapılma gerekliliği tartışmalıdır.Birçok yazar diyete başladıktan 1 yıl sonra histolojik iyileşmeyi göstermek için biyopsi yapılmasını önermektedir.
En az 6-12 ay glutensiz diyete rağmen klinik,histolojik ve serolojik bulguların düzelmemesi tedaviye cevapsızlık olarak değerlendirilir.
Tedaviye cevapsızlıkta aşağıdaki nedenler düşünülmelidir.
Glutensiz diyete uyumsuzluk
İnce barsak villüs atrofisi ile giden diğer hastalıklar
Eşlik eden diğer hastalıklar(primer veya sekonder laktaz eksikliği,irritabl barsak sendromu,ince barsak bakteriyel aşırı gelişim,pankras yetersizliği,mikroskopik kolit)
Refrakter çölyak hastalığı(RÇH)
Ülseratif jejunit veya intestinal lefoma
Comments